Streptococcus pneumoniae:

morfologia
denominados neumococos. Diplococos pero se pueden encontrar en cadenas cortas o en cocos unicos, de forma lanceolada, poseen capsula de polisacaridos que los clasifica en diferentes tipos al enfrentarlos con antisueros especificos

epidemiologia
son parte de la microbiota normal de las vias aereas superiores. Los porcentajes de portadores asintomaticos son mayores entre adolescentes (30-70%) y en la poblacion adulta solo el 5%. En adultos los tipos 1-8 se relacionan con los casos de neumonia neumococcica y en los niños son los tipos 6, 14, 19 y 23. De las neumonias bacterianas la etiologia por neumococo es alrededor del 60%. Se considera una enfermedad endemica, por el alto numero de portadores. Los factores predisponentes son muy importantes en esta enfermedad. La enfermedad por neumococo deja inmunidad especifica, pero es conveniente inmunizar a la poblacion con mayor riesgo: niños, ancianos o inmunodeficientes. Hay vacunas que contienen hasta 23 polisacaridos diferentes que ofrecen buena proteccion. Profilaxis con penicilina esta indicada en los pacientes con mayor riesgo y debe acompañarse con vacunacion.

crecimiento
Sensibles a la lisis celular espontanea, pues poseen autolisinas. Los cultivos de neumococos se inoculan en medios que contengan agentes tensioactivos como sales biliares o el desoxicolato de sodio y se observa la clarificacion del media al lisarse la bacteria. Se desarrollan bien sobre agar sangre, son α hemoliticos, con colonias redondeadas que posteriormente se les forma un elevamiento central, fermentan la glucosa con liberacion de acido lactico. Los neumococos poseen una gran variedad de cepas. Las cepas capsuladas forman colonias mucoides que se asocian con la virulencia.

mecanismos patogenicos
El principal es su capacidad de multiplicacion en los tejidos del huesped y depende de la capsula que inhibe la fagocitosis. Los polisacaridos capsulares son diferentes inmunologicamente y se han descrito mas de 80 tipos. Son antigenicos y forman anticuerpos especificos, por lo que un suero con anticuerpos contra el polisacarido protege de la infeccion. Tambien poseen en el soma bacteriano, una proteina M especifica de tipo y un carbohidrato especifico de grupo pero comun con todos los neumococos.

cuadros clinicos
humanos poseen resistencia natural contra los neumococos, pero la presencia de factores predisponentes la disminuyen como:

• anormalidades del aparato respiratorio
• infecciones virales previas
• alergias
• obstrucciones bronquiales
• intoxicacion alcoholica
• intoxicacion con drogas que deprimen a los fagocitos y alteran la motilidad ciliar
• alteraciones en la dinamica circulatoria: insuficiencia cardiaca o congestion pulmonar
• desnutricion
• inmunodeficiencias

S. pneumoniae puede causar neumonia neumococcica adquirida en la comunidad y es una entidad grave si no se atiende con prontitud. Se inicia con fiebre, calosfrios, tos, dolor pleural intenso y expectoracion sanguinolenta. Al inicio de la enfermedad hay bacteriemia en 10-20% de los casos. Puede presentarse como complicacion, el empiema o la diseminacion hacia los senos paranasales o al oido medio o incluso llegar a las meninges y al endocardio. Se requiere diagnostico rapido para iniciar el tratamiento.

diagnostico
Las muestras son de expectoracion, sangre, LCR, exudados oticos o de drenaje de los senos paranasales. Las muestras deben procesarce de inmediato. Se realizan frotis teñidos con Gram para observar la morfologia de diplococos grampositivos. La reaccion de “Ouellung” se efectua cuando se enfrentan neumococos con sueros antipolisacaridos del mismo tipo o de varios tipos (polivalente) y entonces la capsula se incha y se observa en el microscopio. La prueba se puede realizar en expectoracion o en los cultivos. Los cultivos sobre agar sangre permiten la visualizacion de la reaccion α hemolitica. La prueba de catalasa negativa comprueba que son estreptococos. Luego se realiza la prueba de optoquina. Se coloca el disco de optoquina sobre la estria de organismos, se incuba en atmosfera con CO2 y la inhibicion del crecimiento se considera positiva, ratificando el diagnostico.
tratamiento
Penecilina G por lo que es innecesario el antibiograma. Tambien son susceptibles a la vancomicina y solo algunas cepas son resistentes a la tetraciclina y eritromicina.

Otros streptococcus

Streptococcus agalactiae
Pertencen al grupo B, pueden ser β hemoliticos, hidrolizan al hipurato de sodio y son CAMP positivos. El factor CAMP (proteina extracelular difusible) es elaborado por los estreptococos de este grupo y se basa en la accion sinergica de este factor con la β lisina del S. aureus. Se hacen estrias sobre agar sangre de ambas, de manera perpendicular, a distancia de 3-4 mm y despues de incubacion, en la prueba positiva se observa una reaccion β hemolitica en forma de flecha, en el sitio exacto donde ambas difundieron en el agar.
Tasas de colonizacion del tracto urogenital y gastrointestinal se han demostrado en 10-30% de las mujeres y hombres. Si se encuentran en el tracto urogenital en el momento del parto pueden transmitirse al recien nacido y ocasionar infeccion neonatal manifestada por dos entidades clinicas:

• Enfermedad neonatal de inicio temprano, primeros 7 dias de vida, con sepsis y neumonia.
• Enfermedad neonatal de inicio tardio, entre los 7 dias a los 3 meses de edad, con meningitis y sepsis.

Profilaxis para los recien nacidos es a las madres con cultivos positivos que se encuentren en proceso de parto prematuro o con ruptura prematura de membranas. Las infecciones en adultos incluyen bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, comunmente asociados a factores predisponentes.

Streptococcus de los grupos C y G
β hemoliticos, se encuantran ocasionalmente en la nasofaringe, asociados raramente con sinusitis, infecciones cutaneas, bacteriemia, endocartditis y artritis septica.

Streptococcus del grupo D ENTEROCOCCUS
genero nuevo, 80-90% de los aislamientos clinicos corresponden a la especie E. faecalis seguido por E. faecium. Su habitat mas frecuente en humanos es el intestino, raramente el tracto genitourinario y en la cavidad oral. Ampliamente distribuidos en el suelo, agua, plantas y animales, agentes comensales y patogenos oportunistas.
Cocos grampositvos generalmente en pares, catalasa negativos. En agar sangre de carnero algunas colonias no son β hemoliticas, la mayoria son anaerobios facultativos. Se desarrollan a temperaturas entre los 10-45ºC (promedio 35ºC). La mayoria de las cepas crecen en medios con 6.5% de cloruro de sodio, en agar de bilis esculina (hidrolizan la esculina en presencia de sales biliares), hidrolizan PYR y leucina aminopeptidasa.
Los enterococos son la segunda o tercera causa de infeccion nosocomial de las vias urinarias. En mujeres en edad reproductiva constituyen el 10% de las infeciones de vias urinarias adquiridas en la comunidad y el 16% de las nosocomiales solo despues de E. Coli. Ocasiona infecciones intra-abdominales y pelvicas. Con menor frecuencia se encuentra en infecciones de heridas, conductos biliares, endocarditis y bacteriemias. En neonatos producen meningitis y bacteriemias.
Muy resistentes a los antibioticos, como penicilina, cefalosporinas y monobactamas. Son menos resistentes a los aminoglucosidos , fluoroquinolonas y ampicilina. Algunas cepas son resistentes a la vancomicina y al trimetoprim/sulfametoxasol (TMP/SMX) por lo que es necesario realizar el antibiograma. Se utilizan con exito combinaciones de antibioticos como: penicilina con gentamicina. Se ha incrementado la incidencia de cepas de enterococos resistentes a la vancomicina provenientes de infecciones nosocomiales. En los programas de control de las infecciones nosocomiales se debe llevar el seguimiento epidemiologico de estas cepas para el reconocimiento de la fuente de las infecciones.

Streptococcus bovis
del grupo D, forman parte de la microbiota normal intestinal y frecuentemente causan endocarditis y bacteriemia asociadas con enfermedades malignas (cancer de colon). Se diferencian de E. faecalis en su incapacidad de desarrollo en 6.5% de cloruro de sodio.

Streptococcus viridans
incluyen muchas especies de estreptococos comunmente α hemoliticos:

• mitis
• mutans
• salivarius
• S. sanguis

miembros comunes de la microbiota normal de vias aereas superiores, tracto genitourinal y gastrointestinal. S. viridans puede llegar al torrente circulatorio mediante traumatismos y ocasionar endocarditis infecciosa subaguda que afecta las valvulas alteradas primariamente por alguna circunstancia. Despues de una extraccion dental alrededor del 30% de los pacientes presentan bacteriemia por estreptococos viridans, sistemica y grave. Se han incrementado las infecciones por estos agentes entre pacientes neutropenicos. Los estreptococos viridans son dificiles de identificar por el gran numero de especies. Hay por lo menos 5 grupos:
mitis, anginosus, mutans, salivarius y bovis. La identificacion definitiva se basa en patrones de fermentacion de carbohidratos, hidrolisis de arginina, etc. Algunos no sufren lisis celular (S. pneumoniae) ante los agentes tensioactivos lo cual los diferencia.