Staphylococcus Aureus, Epidermidis y Saprophyticus

Antecedentes historicos

Los estafilococos fueron descubiertos por primera vez por R. Koch en 1878 en pus humano. Ogston introdujo la nomenclatura del genero que proviene de Staphyle que significa racimo de uvas. Desde la decada de 1980, las cepas de S. aureus meticilino resistentes (MRSA) emergieron como un gran problema clinico y epidemiologico en los hospitales. 

Clasificacion

El genero Staphylococcus comprende 37 especies, y las de mayor importancia medica son:

• aureus
  
• epidermidis
  
• saprophyticus
  

El patogeno principal es el S. aureus y se caracteriza porque la mayoria de las cepas producen coagulasa. La produccion de esta enzima es la base de la clasificacion utilizada en la practica clinica. La coagulasa ocasiona que la fibrina se aglomere y forme un coagulo. Es una proteina similar a una enzima, capaz de coagular el plasma oxalatado o citratado.

Morfologia y caracteristicas de crecimiento

Bacterias esfericas, grampositivas, inmoviles, que no forman esporas. En los cultivos solidos crecen en racimos irregulares. La mayoria de las especies son anaerobias facultativas. En aerobios, tienen un sistema completo de citocromos, pero en anaerobiosis, fermentan azucares con produccion de acido lactico pero no de gas. La temperatura optima es 34-37ºC, al aire y durante 24 horas, hay especies que requieren 3 dias de incubacion. Los estafilococos crecen en medios de cultivo ordinarios como el agar sangre, aunque se multiplican mejor en concentraciones elvadas de cloruro de sodio al 7.5%. Los medios selectivos para estafilococos incluyen 7.5% NaCl, por ejemplo:  

• medio S 110  
  
• agar manitol sal 
  

Estos medios se utilizan cuando las muestras provienen de sitios muy contaminados con flora normal o con otros patogenos. Ademas, la fermentacion del manitol con S. aureus se observa mediante un viraje del color rojo al amarillo en el agar manitol sal.

Generalmente, las colonias en el agar sangre estan rodeadas de un halo grande de β hemolisis de aprox. 6-8 mm. y no es tan importante como en los estreptococos. La mayoria de los estafilococos patogenos forman colonias doradas por la produccion de pigmentos, pero hay variaciones entre cepas, oscilando entre cremas amarillas hasta naranjas. Los estafilococos producen catalasa (a diferencia de los estreptococos y otros cocos grampositivos) y muestran susceptibilidad variable a los antimicrobianos.

S. Aureus (coagulasa positivos)

Estructura antigenica

Algunas cepas de estafilococos presentan capsula (confiere antifagocistosis). En la parte mas externa de la pared celular presentan antigenos proteinicos y el mas importante es la proteina A. La proteina A es superficial, de bajo peso molecular y posee la propiedad de reaccionar con los fragmentos Fc de casi todas las clases de IgG (se usan en coaglutinacion). La proteina A tiene, actividad antifagocitaria que le ayuda a enmascararse. La proteina A esta presente en la mayoria de las cepas. En la porcion de la pared celular adyacente a la membrana citoplasmica, se encuentra el peptidoglucano asociado con acidos teicoicos de pared. Su propiedad antigenica es especifica de especie. El peptidoglucano tiene diversas funciones: 

• promueve la formacion de IL-1 (pirogeno endogeno) y de anticuerpos opsonicos en los monocitos 
  
• quimioatrayente de los leucocitos 
  
• actividad biologica similar a la endotoxina 
  
• activa el complemento.  
  

El factor de coagulacion o coagulasa se localiza en la superficie de la pared celular, ligandoce de manera no enzimatica al fibrinogeno. 

Factores de patogenicidad

Incluyen la capacidad de multiplicacion, las propiedades descritas en la estructura antigenica y ademas la elaboracion de sustancias extracelulares (toxinas y enzimas) que contribuyen a su diseminacion o en algunos casos a las manifestaciones clinicas. Parte de las toxinas pueden tener funciones de enzimas. En general la produccion de toxinas se encuentra determinada geneticamente mediante plasmidos o a nivel cromosomico o extracromosomico.

Enzimas

1. estafilocinasa (fibrinolisina) causa firbinolisis activando el sistema plasminogeno del plasma. 
   
2. lipasas destruyen la accion bactericida de los acidos grasos de la piel. 
   
3. hialuronidasa favorece la diseminacion de los organismos al polimerizar al acido hialuronico. 
   
4. catalasa desdobla el peroxido de hidrogeno. 
   
5. coagulasa impide la coagulacion normal del plasma y entonces forma depositos de fibrina sobre la superficie de las bacterias para dificultar su fagocitosis o destruccion dentro de los leucocitos. 

Otras enzimas incluyen: ADNasa, β lactamasa, termonucleasa con propiedades nucleolitcas y la fosfatasa.

Toxinas

Las hemolisinas (estafilolisinas) toxinas termolabiles solubles que tal ves actuan sobre las membranas. Se han descrito 4 tipos: 

• α- lesiona eritrocitos y plaquetas humanas y origina contraccion del m. liso
  
• β- destruye eritrocitos humanos y altera la esfingomielina
  
• γ- destruye eritrocitos humanos
  
• δ- destruye eritrocitos y leucocitos humanos
  

Las enterotoxinas son solubles, termoestables, con 6 tipos antigenicos diferentes designados con letras A-F; producen envenenamiento alimentario y actuan como superantigenos uniendose al CMH y estimulando celulas T. Se desarrollan sobre todo en alimentos que contienen proteinas y carbohidratos. 

La toxina exfoliativa incluye dos proteinas que se producen bajo control genetico y ocasionan el sindrome de la piel escaldada. Actua sobre las celulas de la capa granulosa de la epidermis rompiendo los desmosomas, induciendo la ruptura de las capas. 

La toxina 1 del sindrome del choque toxico (TSST-1) es producida solo por el estafilococo aureus, es un superantigeno, por lo que conduce a las manisfestaciones clinicas. La TSST-1 es responsable del sindrome en el 75% de los casos. 

La toxina leucocidina, sustancia soluble antigenica, que destruye leucocitos.

Epidemiologia

Son organismos ubicuos. Generalmente mantienen una relacion benigna simbiotica con su huesped, pero cuando se alteran las barreras naturales de la piel (traumas, inoculacion por agujas) colonizan los tejidos, comportandoce como patogenos y pueden permanecer por largos periodos. S. aureus se encuentra en las narinas del 40-50% de los humanos formando parte de la microbiota residente. De particular interes en el ambito hospitalario son los portadores nasales con cepas  meticilino resistentes  (MRSA). La fuente respiratoria entre personal que labora en los hospitales es muy importante.

Debe haber higiene y tratar o excluir a los portadores nasales para tratar de controlar la disceminacion, sobre todo de las areas de prematuros, cuneros, unidades de cuidado intensivo, etc. Las cepas MRSA estan emergiendo como una gran amenaza en la comunidad ya que la prevalencia pudiera llegar a ser del 25% dentro de 5-10 años. De los germenes no esporulados son de los mas resistentes a la desecacion y al calor. Pueden ser transmitidos por el aire. La principal fuente de infeccion son las lesiones humanas y los fomites.

Patogenia

Las cararteristicas de la infeccion estafilococcica son: 

1. supuracion 
   
2. lesiones purulentas
   
3. fromacion de absesos

 La via de entrada puede ser aerea o por contacto directo mediante contaminacion de heridas. Como patogeno oportunista, despues de que atraviesa la barrera cutanea, produce necrosis del tejido (hemolisina), se coagula el fibrinogeno (coagulasa) alrededor de la lesion, formandose una pared que delimita el proceso; se agregan celulas inflamatorias originando un absceso, que cuando es drenado forma tejido de granulacion y la curacion. Cuando entra por via respiratoria, ocasiona exhudado purulento con diversas patologias; por los ganglios linfaticos puede conducirse a la sangre y ocasionar trombosis venosas y arteriales. Secundario a la bacteriemia, la infeccion puede ser sistemica. Otras alteraciones incluyen las producidas por sus toxinas con sus efectos. La inmunidad es mediada por polimorfonucleares (PMN), neutrofilos y el fenomeno inflamatorio.

Cuadros clinicos

Infecciones de la piel y tejidos blandos, generalmente son purulentas y localizadas. Se incluyen: 

• foliculitis
  
• infeccion del acne vulgar
  
• impetigo
  
• furunculosis 
  
• celulitis  
  
• infecciones de heridas y abscesos

Estas lesiones tienen una fuerte respuesta inflamatoria dolorosa, con supuracion central que cicatriza al drenar el pus. 

Las enfermedades mediadas por toxinas son: 

intoxicacion alimentaria, al consumir alimentos contaminados, los sintomas aparecen subitamente entre 1-8 horas despues de la ingestion y consisten en nausea, vomito, diarrea y taquicardia. No hay fiebre y la convalecencia es rapida. 

El sindrome de la piel escaldada predomina en los lactantes y niños pequeños, cursa con eritema doloroso. localizado al principio en la cara y el tronco, diseminandoce despues a las extremidades. la epidermis se despega con la aparicion de bulas flacidas. Las capas epidermicas se separan y se desprenden en grandes hojas, dejando expuesta la superficie dermica sensible. Posteriormente, hay descamacion secundaria por varios dias, seguida de la reparacion tisular pero sin dejar cicatrices, dentro de las dos semansa siguientes, desde el inicio de la enfermedad. 

El sindrome del choque toxico se asocia en algunas mujeres que han utilizado tapones de alta absorcion, 5 dias despues de la menstruacion y menos frecuentemente en niños o varones con infecciones de heridas. En ningun estadio ocurre bacteriemia. Es un cuadro autolimitado o que puede poner en peligro la vida. El inicio es brusco con fiebre, vomito, diarrea, mialgias y datos del choque, como hipotension con insuficiencia renal y cardiaca asi como erupcion descamativa que involucra multiples sistemas.

Las infecciones nosocomiales por este agente son muy importantes. Se implican en infecciones de heridas, neumonias asociadas con ventiladores, bacteriemia relacionada con cateteres e infecciones asociadas con materiales prosteticos. Los factores que predisponen son: traumas, accidentes quirurgicos, desnutricion, diabetes, hospitalizacion, etc. Cuando las infecciones nosocomiales son producidas por cepas MRSA representan un problema serio para las instituciones de salud.

Las infecciones de sitios profundos casi simepre son secundarias a bacteriemia o por contigidad produciendo principalmente: osteomielitos, mastoiditis, meningitis, endocarditis, neumonia y empiemia.

Las infecciones en otros sitios son multiples: infecciones de vias urinarias, faringitis, otitis media, infecciones pulmonares, conjuntivitis e infeccion intraabdominal.

Diagnostico

Las muestras se obtienen deacuerdo a la localizacion de la infeccion. En los frotis se observan los tipicos cocos grampositivos en racimos. Sobre el agar sangre se indentifica el pigmento dorado de las colonias, la actividad hemolitica y se realizan frotis para corroborar la morfologia y la grampositividad. Se confirma la catalsa positiva. Deben diferenciarse del genero micrococus que son cocos grampositivos agrupados de 4 a 8, aunque son menos frecuentes en los aislamientos clinicos, crecen mas lentamente y la mayoria son oxidasa positivos. La fermentacion del manitol del S. aureus, lo diferencia del S. epidermis que es negativo.

La prueba de coagulasa identifica a las cepas patogenas. Se puede realizar en tubo para determinar coagulasa libre (prueba mas defenitiva) o en portaobjetos que detectan coagulasa ligada (prueba tentativa). En portaobjeotos es mas rapida, se lee en 10 segundos y la prueba en tubo requiere de incubacion de 4 horas. 

Ambas utilizan plasma de conejo y se obsevan la formacion del coagulo. La TSST-1 se puede detectar por ELISA o radioinmunoensayo. En la actualidad, se dispone comercialmente de multiples ensayos para la identificaion bioquimica o de sistemas de pruebas de acidos nucleicos automatizados, por ejemplo el API STAPH y el Vitek. La deteccion rapida de especies se puede efectuar con el accu probe que es una prueba de probes de ADN altamente especifica. Se ha descrito una PCR para identificar las cepas MRSA directamente de muestras clinicas.

Tratamiento

Las lesiones superativas cerradas se drenan y si es necesario se efectua desbridacion quirurjica. En las lesiones cutaneas localizadas como la furunculosis, se utilizan la tetraciciclina. La resistencia a la penicilina y los agentes relacionados se detecta mediante la prueba de β lactasa (prueba colorimetrica) y el mecanismo de esta resistencia se asocia con la presencia de plasmidos. En esta cepas se emplean penicilinas resistentes a la penicilinasa. La resistencia a la nafcilina, oxacilina y meticilina se reporta en casi el 20% de las cepas de S. aureus. Esta resistencia es independiente de la produccion de β lactamasa. Se detecta en el laboratorio sobre agar mueller hinton adicionado de cloruro de sodio y al que se le coloca un disco de oxacilina. Las cepas MRSA, son con frecuencia heterorresistentes a los antibioticos β lactamicos en la que dos subpoblaciones coexisten en un cultivo (unas son susceptibles y otras son resistentes), pero solo una pequeña fraccion de las resistentes expresan el fenotipo de resistencia que puede ser identificado con las pruebas in vitro. La mayoria de las cepas son sensibles a la vancomicina, aunque se debe utilizar con prudencia y esta dedicada a cepas probadas resistentes a la meticilina. Las pruebas de susceptibilidad deben efectuarse de rutina. 

epidermis y saprophyticus (coagulasa negativos)

Los estafilococos coagulasa negativos (SCN) comprenden un grupo de varias especies. Las mas frecuentes son: estafilococos epidermis y estafilococs saprophyticus, en ese orden. Estafilococos epidermis es miembro de la microbiota normal de la piel, aparato respiratorio y gastrointestinal. Son causa principal de infecciones nosocomiales asociadas con al utilizacion de valvulas artificiales, aparatos ortopedicos y cateteres, debido a su capacidad de adhesividad tanto especifica como inespecifica. Pueden producir glicocaliz conocido como “slime” que constituye una biopelicula aderente. Muchos de estos aislamientos muestran ademas, una adhesion polisacarida independiente del slime, que les facilita edherirse a los objetos artificiales. 

Cuadros clinicos

Pocas veces producen supuracion, pero con frecuancia infectan protesis ortopedicas, valvulas prosteticas y cateteres intravasculares de personas hospitalizadas o inmunodeficientes. Se asocia con bacteriemia, endocarditis de las valvulas naturales o artificiales, infeccion de heridas quirurgicas y del tracto urinario, LCR, articulaciones prosteticas, en pacientes con dialisis peritoneal e infecciones oftalmologicas y de tejidos blandos.

Estafilococus saprophytus se considera un patogeno oportunista que causa infecciones del aparato urinario aun con cuentas inferiores a la significativa, sobre todo en mujeres jovenes con vida sexual activa, en hombre con uretritis no gonococcica, prostatitis, infecciones de heridas y raramente septicemia. Despues del estafilococus saprophytus el SCN mas comun de infecciones en el hombre es S. haemoliticus relacionado con endocarsitis valvular, septicemia, peritonitis e infecciones del tracto urinario.

Diagnostico

Debido a que el estafilococus epidermis es microbiota normal, su relacion etiologica con el proceso infeccionso es dificil a menos que se identifique en sitios normalmente esteriles. Se requiere aislarlo en repetidas ocasiones. Las muestras mas comunes son cateteres, otros artificios y de hemocultivos, ante sospecha de endocarditis, se sugieren 3 hemocultivos seriados. Produce colonias pequeñas casi siempre sin pigmento o blancas y tiende a carecer de actividad hemolitica. Se confirma la coagulasa negativa y estafilococus epidermis no fermenta en manitol. Para la prueba de slime se inocula la colonia en un tubo con caldo, despues de la incubacion se añade safranina y se decanta el contenido. Las cepas positivas dejan en las paredes del tubo una biopelicula roja. La identificacion definitva puede requerir el perfil bioquimico de las fermentaciones de azucares. Estafilococus saprophyticus presenta colonias relativamente grandes, lisas, pigmentadas o no, pues la mitad de las cepas pigmentan igual que el estafilococcus aureus, son opacas y no hemoliticas. Comunmente son ureasa y β galactosidasa positivos. 

Tratamiento

Los SCN requieren de pruebas de sensibilidad a los antibioticos. Estafilococus epidermis es resistente a la metisilina y antimicrobianos relacionados en el 75% de las cepas aisladas. Posee resistencia multidrogas. Ademas, tambien son dificiles de tratar porque se localizan en protesis o cateteres donde el antimicrobiano no puede llegar. La prevencion incluye el empleo de artefactos artificiales quimicamente con antiadherentes o ant-infectivos. Estafilococus saprophyticus muestra resistencia a la novobiosina lo que lo diferencia de otros aislamientos de importancia clinica. Tambien es resistente a la polimixina B.

Streptococcus pneumoniae:

morfologia
denominados neumococos. Diplococos pero se pueden encontrar en cadenas cortas o en cocos unicos, de forma lanceolada, poseen capsula de polisacaridos que los clasifica en diferentes tipos al enfrentarlos con antisueros especificos

epidemiologia
son parte de la microbiota normal de las vias aereas superiores. Los porcentajes de portadores asintomaticos son mayores entre adolescentes (30-70%) y en la poblacion adulta solo el 5%. En adultos los tipos 1-8 se relacionan con los casos de neumonia neumococcica y en los niños son los tipos 6, 14, 19 y 23. De las neumonias bacterianas la etiologia por neumococo es alrededor del 60%. Se considera una enfermedad endemica, por el alto numero de portadores. Los factores predisponentes son muy importantes en esta enfermedad. La enfermedad por neumococo deja inmunidad especifica, pero es conveniente inmunizar a la poblacion con mayor riesgo: niños, ancianos o inmunodeficientes. Hay vacunas que contienen hasta 23 polisacaridos diferentes que ofrecen buena proteccion. Profilaxis con penicilina esta indicada en los pacientes con mayor riesgo y debe acompañarse con vacunacion.

crecimiento
Sensibles a la lisis celular espontanea, pues poseen autolisinas. Los cultivos de neumococos se inoculan en medios que contengan agentes tensioactivos como sales biliares o el desoxicolato de sodio y se observa la clarificacion del media al lisarse la bacteria. Se desarrollan bien sobre agar sangre, son α hemoliticos, con colonias redondeadas que posteriormente se les forma un elevamiento central, fermentan la glucosa con liberacion de acido lactico. Los neumococos poseen una gran variedad de cepas. Las cepas capsuladas forman colonias mucoides que se asocian con la virulencia.

mecanismos patogenicos
El principal es su capacidad de multiplicacion en los tejidos del huesped y depende de la capsula que inhibe la fagocitosis. Los polisacaridos capsulares son diferentes inmunologicamente y se han descrito mas de 80 tipos. Son antigenicos y forman anticuerpos especificos, por lo que un suero con anticuerpos contra el polisacarido protege de la infeccion. Tambien poseen en el soma bacteriano, una proteina M especifica de tipo y un carbohidrato especifico de grupo pero comun con todos los neumococos.

cuadros clinicos
humanos poseen resistencia natural contra los neumococos, pero la presencia de factores predisponentes la disminuyen como:

• anormalidades del aparato respiratorio
• infecciones virales previas
• alergias
• obstrucciones bronquiales
• intoxicacion alcoholica
• intoxicacion con drogas que deprimen a los fagocitos y alteran la motilidad ciliar
• alteraciones en la dinamica circulatoria: insuficiencia cardiaca o congestion pulmonar
• desnutricion
• inmunodeficiencias

S. pneumoniae puede causar neumonia neumococcica adquirida en la comunidad y es una entidad grave si no se atiende con prontitud. Se inicia con fiebre, calosfrios, tos, dolor pleural intenso y expectoracion sanguinolenta. Al inicio de la enfermedad hay bacteriemia en 10-20% de los casos. Puede presentarse como complicacion, el empiema o la diseminacion hacia los senos paranasales o al oido medio o incluso llegar a las meninges y al endocardio. Se requiere diagnostico rapido para iniciar el tratamiento.

diagnostico
Las muestras son de expectoracion, sangre, LCR, exudados oticos o de drenaje de los senos paranasales. Las muestras deben procesarce de inmediato. Se realizan frotis teñidos con Gram para observar la morfologia de diplococos grampositivos. La reaccion de “Ouellung” se efectua cuando se enfrentan neumococos con sueros antipolisacaridos del mismo tipo o de varios tipos (polivalente) y entonces la capsula se incha y se observa en el microscopio. La prueba se puede realizar en expectoracion o en los cultivos. Los cultivos sobre agar sangre permiten la visualizacion de la reaccion α hemolitica. La prueba de catalasa negativa comprueba que son estreptococos. Luego se realiza la prueba de optoquina. Se coloca el disco de optoquina sobre la estria de organismos, se incuba en atmosfera con CO2 y la inhibicion del crecimiento se considera positiva, ratificando el diagnostico.
tratamiento
Penecilina G por lo que es innecesario el antibiograma. Tambien son susceptibles a la vancomicina y solo algunas cepas son resistentes a la tetraciclina y eritromicina.

Otros streptococcus

Streptococcus agalactiae
Pertencen al grupo B, pueden ser β hemoliticos, hidrolizan al hipurato de sodio y son CAMP positivos. El factor CAMP (proteina extracelular difusible) es elaborado por los estreptococos de este grupo y se basa en la accion sinergica de este factor con la β lisina del S. aureus. Se hacen estrias sobre agar sangre de ambas, de manera perpendicular, a distancia de 3-4 mm y despues de incubacion, en la prueba positiva se observa una reaccion β hemolitica en forma de flecha, en el sitio exacto donde ambas difundieron en el agar.
Tasas de colonizacion del tracto urogenital y gastrointestinal se han demostrado en 10-30% de las mujeres y hombres. Si se encuentran en el tracto urogenital en el momento del parto pueden transmitirse al recien nacido y ocasionar infeccion neonatal manifestada por dos entidades clinicas:

• Enfermedad neonatal de inicio temprano, primeros 7 dias de vida, con sepsis y neumonia.
• Enfermedad neonatal de inicio tardio, entre los 7 dias a los 3 meses de edad, con meningitis y sepsis.

Profilaxis para los recien nacidos es a las madres con cultivos positivos que se encuentren en proceso de parto prematuro o con ruptura prematura de membranas. Las infecciones en adultos incluyen bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, comunmente asociados a factores predisponentes.

Streptococcus de los grupos C y G
β hemoliticos, se encuantran ocasionalmente en la nasofaringe, asociados raramente con sinusitis, infecciones cutaneas, bacteriemia, endocartditis y artritis septica.

Streptococcus del grupo D ENTEROCOCCUS
genero nuevo, 80-90% de los aislamientos clinicos corresponden a la especie E. faecalis seguido por E. faecium. Su habitat mas frecuente en humanos es el intestino, raramente el tracto genitourinario y en la cavidad oral. Ampliamente distribuidos en el suelo, agua, plantas y animales, agentes comensales y patogenos oportunistas.
Cocos grampositvos generalmente en pares, catalasa negativos. En agar sangre de carnero algunas colonias no son β hemoliticas, la mayoria son anaerobios facultativos. Se desarrollan a temperaturas entre los 10-45ºC (promedio 35ºC). La mayoria de las cepas crecen en medios con 6.5% de cloruro de sodio, en agar de bilis esculina (hidrolizan la esculina en presencia de sales biliares), hidrolizan PYR y leucina aminopeptidasa.
Los enterococos son la segunda o tercera causa de infeccion nosocomial de las vias urinarias. En mujeres en edad reproductiva constituyen el 10% de las infeciones de vias urinarias adquiridas en la comunidad y el 16% de las nosocomiales solo despues de E. Coli. Ocasiona infecciones intra-abdominales y pelvicas. Con menor frecuencia se encuentra en infecciones de heridas, conductos biliares, endocarditis y bacteriemias. En neonatos producen meningitis y bacteriemias.
Muy resistentes a los antibioticos, como penicilina, cefalosporinas y monobactamas. Son menos resistentes a los aminoglucosidos , fluoroquinolonas y ampicilina. Algunas cepas son resistentes a la vancomicina y al trimetoprim/sulfametoxasol (TMP/SMX) por lo que es necesario realizar el antibiograma. Se utilizan con exito combinaciones de antibioticos como: penicilina con gentamicina. Se ha incrementado la incidencia de cepas de enterococos resistentes a la vancomicina provenientes de infecciones nosocomiales. En los programas de control de las infecciones nosocomiales se debe llevar el seguimiento epidemiologico de estas cepas para el reconocimiento de la fuente de las infecciones.

Streptococcus bovis
del grupo D, forman parte de la microbiota normal intestinal y frecuentemente causan endocarditis y bacteriemia asociadas con enfermedades malignas (cancer de colon). Se diferencian de E. faecalis en su incapacidad de desarrollo en 6.5% de cloruro de sodio.

Streptococcus viridans
incluyen muchas especies de estreptococos comunmente α hemoliticos:

• mitis
• mutans
• salivarius
• S. sanguis

miembros comunes de la microbiota normal de vias aereas superiores, tracto genitourinal y gastrointestinal. S. viridans puede llegar al torrente circulatorio mediante traumatismos y ocasionar endocarditis infecciosa subaguda que afecta las valvulas alteradas primariamente por alguna circunstancia. Despues de una extraccion dental alrededor del 30% de los pacientes presentan bacteriemia por estreptococos viridans, sistemica y grave. Se han incrementado las infecciones por estos agentes entre pacientes neutropenicos. Los estreptococos viridans son dificiles de identificar por el gran numero de especies. Hay por lo menos 5 grupos:
mitis, anginosus, mutans, salivarius y bovis. La identificacion definitiva se basa en patrones de fermentacion de carbohidratos, hidrolisis de arginina, etc. Algunos no sufren lisis celular (S. pneumoniae) ante los agentes tensioactivos lo cual los diferencia.

Microbiology

Cocos gram+

genero estreptococcus:
Caracteristicas de grupo
Cocos gram +, se multiplican formando cadenas, se les puede encontrar en pares o como cocos unicos, no esporulados e inmoviles, presentan capsula solamente las cepas que son virulentas, algunos producen un material polisacarido capsular de donde las colonias presentan varias modalidades, se desarrollan bien en sangre o suero, el crecimiento y la hemolisis se favorecen en cultivos con 10% CO2 , casi todos se desarrollan a temperatura corporal, se identifican con reacciones bioquimicas, su energia es obtenida fundamentalmente de azucares por eso las pruebas bioquimicas incluyen reacciones de fermentacion.

*Anaerobios facultativos

*No producen catalaza por eso son diferentes de los Staphylococcus

La reaccion de hemolisis sobre agar sangre de carnero al 5% se usa para identificarlos.
La nomenclatura que se utiliza es:

• γ hemolisis, ausencia de hemolisis.
• α hemolisis cuando se transforma incompletamente la hemoglobina formando un halo verdoso.
• β hemolisis que es una hemolisis completa, donde desaparece la hemoglobina produciendoce un halo claro.
  

clasificacion
Muy heterogeneos, mas de 20 especies, diferenciadas por:

• la morfologia de las colonias
• su reaccion de hemolisis o no sobre agar sangre
• la composicion antigenica de la pared
• reacciones bioquimicas
• en el caso de S. pneumoniae, por los antigenos polisacaridos capsulares
• estructura antigenica

En los capsulares su capsula contiene acido hialuronico que no es antigenico pero le da propiedades antifagositicas. En la pared celular se encuentran carbohidratos C que son antigenicos y estan enclavados en la matriz glucopeptidica. Son la base de la clasificacion en grupos serologicos de Lancefield designados con letras de la A--O, pero en la practica clinica solamente se tipifican los grupos A, B, C, F y G debido a que ahi se encuentran los agentes etiologicos de enfermedades en humanos

Streptococcus Pyogenes
(β hemolitico grupo A)
habita faringe y piel

Epidemiologia
microbiota normal transitoria de piel y flora residente de las membranas mucosas, la mayor mortalidad asociada con sus infecciones se ha determinado en personas mayores de 65.
Mecanismos patogenicos
*proteina M confiere virulencia
presentan pelos que se prolongan a traves de la capsula y contienen en parte proteina M, estan cubiertos de acido lipoteicoico para adherirse a las celulas epiteliales. Hay mas de 80 tipos de proteinas M por eso las infecciones repetidas pueden ser causadas por diferentes proteinas M.
Los estreptococos del grpo A puden elavorar mas de 20 productos extracelulares, los cuales estan relacionados con los procesos patologicos humanos.
Productos extracelulares
estreptocinasa, produce lisis de los coagulos de fibrina, cataliza el paso de plasminogeno a plasmina, la cual digiere firbina; no es un factor de virulencia, uso terapeutico en la embolia pulmonar o en la trombosis.
estreptodornasa, ADNasa que despolimeriza al ADN e induce la formacion de anticuerpos, se emplea en combinacion con la estreptocinasa en los exudados para licuarlos y permitir que los antibioticos penetren mas facilmente.
hialuronidasa, interviene en la difusion de los estreptococos, son antigenicas y especificas de cada organismo.
Hemolisinas

• Estreptolisina S, realiza β hemolisis sobre agar sangre, no es antigenica, es estable en el aire ambiente y se produce en precencia de suero, puede tener una accion leucotoxica.
• Estreptolisina O, inactvivada reversiblemente por el oxigeno atmosferico, antiestreptolisina O (AELO) es su anticuerpo; AELO bloquea la reaccion de hemolisis y los valores normales son hasta 250 unidades, causa lisis de los granulos citoplasmicos de los leucocitos, liberando las enzimas que los lesionan irreversiblemente junto con los tejidos vecinos, AELO tambien altera a los macrofagos.

Exotoxinas pirogenas
Relacionadas con el choque toxico, faringitis, escarlatina e infecciones de la piel y tejidos blandos. Son 3: A-B-C y difieren antigenicamente.

La exotoxina A es producida por muchos estreptococos A que portan un fago lisogenico.

Cuadros clinicos
Faringitis estreptococcica es la infeccion mas frecuente producida por los estafilococs β hemoliticos del grupo A.
Ocasiona el 15-30% de los casos de faringitis aguda en los niños y del 5-10% en adultos, cuando se adhieren al epitelio faringeo mediante los pelos con acido lipoteicoico ocasionan en los niños pequeños una nasofaringitis aguda con tendencia a diseminarse al oido medio o incluso a las meninges.
En los jovenes y adultos producen un cuadro mas agudo de faringoamigdalitis con edema severo, exudado purulento, ganglios cervicales tumefactos y fiebre. Solo un 20% de las infecciones son asintomaticas. Es frecuente que los cuadros sean secundarios a infecciones virales previas.
Erisipela, entra por la piel, cursa con edema masivo indurado, que avanza rapidamente.
Pioderma estreptococcico, infeccion de las capas superficiales de la piel que se presenta comunmente en los niños, con flictenas que se rompen dejando porciones desnudas, costras y pus, se propaga por continuidad y es altamente transmisible.
Sindrome de choque toxico estreptococcico (SCTE), cuadro muy grave con 30% de mortalidad. Via de entrada por traumatismo, que ocasiona una infeccion de la piel y tejidos blandos, seguida comunmente por bacteriemia acompañada de fiebre y choque progresivo rapidamente con insuficiencia de muchos organos. Los agentes infecciosos que elaboran exotoxinas pirogenicas se asocian con infecciones graves, porque estimulan a las celulas T, a unirse con el complejo de histocompatibilidad. Las celulas T activadas liberan citocinas que son mediadores de choque y lesiones tisulares, pueden presentarse de manera simultanea SCTE y la escarlatina.
Endocarditis infecciosa aguda, es secundaria a bacteriemias por estreptococos β hemoliticos u otros agentes y se localiza en las valvulas cardiacas normales o previamente alteradas y puede conducir a insuficiencia cardiaca.
Fiebre puerperal, es una septicemia posparto secundaria a endometritis. La septicemia se origina secundariamente por heridas traumaticas contaminadas o quirurgicas.

*estrepococos β hemoliticos A se caracterizan por su capacidad de inducir secuelas no supurativas:

fiebre reumatica y glomerulonefritis, estas complicaciones se pueden presentar despues de la 1-4 semana de la infeccion estreptococcica, el factor comun de ambas es la incapacidad de aislar al agente etiologico de los tejidos afectados, por eso se consideran secuelas no supurativas, ambas presenta hipersensibilidad.

Fiebre reumatica, proceso generalizado grave que afecta al tejido conectivo y las manifestaciones clinicas se reflejan en alteraciones en el corazon, articulaciones y SNC; con fiebre, poliartritis migratoria no supurativa y carditis, la edad de mas frecuencia es 5-14 años. Las cepas de estreptococos que producen cuadros de faringoamigdalitis severos acompañados de fiebre alta, se asocian con mayor frecuencia con los accesos de fiebre reumatica, mas que con las afecciones respiratorias leves o inaparentes. Muestra tendencia de reactivacion con cada infeccion recidivante faringea. Y el daño cardiaco se va agravando cada ves mas.

Glomerulonefritis post-estreptococcica aguda, es una complicacion de una infeccion cutanea (frecuentemente) o faringea. Es producida por unos cuantos tipos de estreptococos nefreitogenos (M4, 12 y 49). Se presenta 1-3 semanas despues de la infeccion y predomina en los niños, el cuadro incluye hematuria, proteinuria, hipertension arterial, retencion de nitrogeno ureico y puede llegar a insuficiencia renal, la mayoria de los pacientes se recuperan completamente.

Diagnostico
las muestras mas comunes son de exudado faringeo, pus o de sangre. En el examen directo de los especimenes con tincion de Gram, es dificil diferenciarlos debido a la presencia de estreptococos α hemoliticos de la flora normal, pero es util en el caso de muestras de sitios normalmente esteriles como LCR. La prueba de deteccion rapida de antigeno (identifica el carbohidrato de tipo especifico por aglutinacion o inmunoensayo) en exudados faringeos y liquidos corporales normalmente esteriles es util, pero la sensibilidad es menor al cultivo. La deteccion de S. pyogenes en hisopos con muestras faringeas mediante PCR de tiempo real, tiene mayor sensibilidad que los cultivos.
Los cultivos faringeos se consideran el estandar de oro para el diagnostico. Se inocula agar sangre de carnero al 5% se incuba al aire a 37ºC. Despues de 24 horas de incubacion se examinan las placas para buscar colonias β hemoliticas, en caso de negatividad se reincuban por 24 horas adicionales, en los hemocultivos se desarrollan en pocos dias.
En colonias β hemoliticas se realiza la prueba de la catalasa.
La identificacion del grupo A se realiza mediante la prueba de inhibicion del crecimiento por la bacitracina (se inhibe la β hemolisis), tambien es util la prueba PYR (L-pirrolidonil-2-naftilamida). El diagnostico definitivo implica la tipificacion serologica por inmunoensayo. Tanto el grupo A como los otros grupos se identifican por reacciones de antisuero especifico para cada grupo. Ademas se puede utilizar la prueba de anticuerpos fluorescentes y la titulacion de AELO en infecciones respiratorias, aunque solo las detecta cuando son recientes y son ocasionadas por cualquier estreptococo que produzca estreptolisina O.

Tratamiento
estreptococos β hemoliticos A son sensibles a la penicilina G y a la eritromicina por lo que, para el tratamiento de las enfermedades respiratorias no se requiere de antibiograma. Es necesaria la prueba de susceptibilidad a los antibioticos en los casos de endocarditis.